Karpaty Naszym Domem

Dane uczestnika / uczestniczki projektu

Imię * :

Nazwisko * :

Email * :

PESEL * :

Data urodzin * :

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 styczeń luty marzec kwiecień maj czerwiec lipiec sierpień wrzesień październik listopad grudzień 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 2033 2034 2035 2036 2037 2038 2039 2040 2041 2042 2043 2044 2045 2046 2047 2048 2049 2050 2051 2052 2053 2054 data nie jest zapisana.

Miejsce urodzin * :

Telefon stacjonarny **:

Telefon komórkowy **:

Wykształcenie * :

---wybierz---brakpodstawowegimnazjalneponadgimnazjalnepomaturalnewyższe

Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną * :

---wybierz---TakNie

Dane kontaktowe (miejsce zamieszkania)

Ulica * :

Nr domu / lokalu * :

Kod pocztowy * :

Miejscowość zamieszkania * :

Powiat * :

Województwo * :

---wybierz---małopolskiepodkarpackieśląskie

Obszar * :

---wybierz---miejskiwiejski

Adres do korespondencji (jeśli inny niż adres zamieszkania) :

Status użytkownika

Status w organizacji / instytucji, którą Pan / Pani reprezentuje przystępując do projektu * :

zatrudniony / zatrudniona na podstawie umowy o pracę zatrudniony / zatrudniona na podstawie umowy cywilno-prawnej członek / członkini zarządu członek / członkini organizacji wolontariusz / wolontariuszka

W wyżej wymienionej organizacji jestem od dnia * :

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 styczeń luty marzec kwiecień maj czerwiec lipiec sierpień wrzesień październik listopad grudzień 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 2033 2034 2035 2036 2037 2038 2039 2040 2041 2042 2043 2044 2045 2046 2047 2048 2049 2050 2051 2052 2053 2054 data nie jest zapisana.

Status na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu * :

---wybierz---osoba długotrwale bezrobotnaosoba bezrobotnaosoba nieaktywna zawodowo (tj. niepracująca i niezarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy) - uczeńosoba nieaktywna zawodowo (tj. niepracująca i niezarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy) - innerolnik / rolniczkasamozatrudniona / samozatrudnionypracownik administracji publicznejpracownik średniego przedsiębiorstwapracownik małego przedsiębiorstwapracownik mikro przedsiębiorstwaosoba zatrudniona w organizacji pozarządowej, którą reprezentuję, przystępując do projektuosoba zatrudniona w innej organizacji, której nie reprezentuję, przystępując do projektupracownik / pracowniczka w gorszym położeniu

Dane organizacji pozarządowej / instytucji, krórą reprezentuję przystępując do projektu

Nazwa organizacji pozarządowej / instytucji, którą reprezentuję * :

Typ instytucji * :

---wybierz---urząd marszałkowskiurząd powiatowyurząd gminyorganizacja pozarządowa

NIP * :

REGON * :

Ulica * :

Numer domu/lokalu * :

Kod pocztowy * :

Miejscowość * :

Powiat * :

Województwo * :

---wybierz---małopolskiepodkarpackieśląskie

Obszar * :

---wybierz---miejskiwiejski

Email * :

Telefon kontaktowy * :

Informacje dodatkowe

Rodzaj oczekiwanego wsparcia * :

szkolenie stacjonarne - Rozwiązywanie konfliktów lokalnych szkolenie stacjonarne - Mechanizmy współpracy NGO z administracją szkolenie stacjonarne - Udział publiczny w Konwencji Karpackiej szkolenie stacjonarne - Ustawa o pożytku publicznym i wolontariacie szkolenie stacjonarne - Rozwój terenów górskich szkolenie stacjonarne - Aspekty prawne w NGO e-learning - Rozwiązywanie konfliktów lokalnych e-learning - Mechanizmy współpracy NGO z administracją e-learning - Udział publiczny w Konwencji Karpackiej e-learning - Ustawa o pożytku publicznym i wolontariacie e-learning - Rozwój terenów górskich e-learning - Aspekty prawne w NGO możliwość skorzystania z doradztwa z zakresu: księgowość w organizacji pozarządowej; możliwość skorzystania z doradztwa z zakresu: aspekty prawne w organizacji pozarządowej; możliwość skorzystania z doradztwa zakresu: współpraca z administracją publiczną; udział w Forach Karpackich; udział w Szkole Karpackich Liderek (wyłącznie kobiety);

Oczekiwane wsparcie dodatkowe :

zwrot kosztów dojazdu na zajęcia posiłek wegetariański

Oświadczenia:

Oświadczam: * :

Dane wpisane w niniejszym kwestionariuszu są zgodne z prawdą. Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych, które odbędą się w trakcie i po zakończeniu mojego udziału w projekcie. Wyrażam zgodę na filmowanie i robienie zdjęć podczas szkolenia. Wyrażam zgodę na wykorzystanie mojego wizerunku przez realizatora ww. Projektu w celach wynikających z zasad realizacji, dokumentowania i promocji ww. Projektu zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych, (Dz. U z 1994, art. 81, ust. 1 z późn. zm.), tj. w szczególności dla celów dokumentacji fotograficznej i audiowizualnej oraz promocji działań, w ramach ww. Projektu. Oświadczam, że zapoznałem/-am się z regulaminem projektu UDA-POKL.05.04.02-00-857/10-00 pt. "Porozumienie Karpackie "Karpaty Naszym Domem" aktywnym partnerem dialogu obywatelskiego" i będę uczestniczyć w oferowanych formach wsparcia w ramach projektu na zasadach w nim określonych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:

1. administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa,
2. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Porozumienie Karpackie "Karpaty Naszym Domem" aktywnym partnerem dialogu obywatelskiego, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki,
3. moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu, udzielenia wsparcia, realizacji projektu Porozumienie Karpackie "Karpaty Naszym Domem" aktywnym partnerem dialogu obywatelskiego, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki,
4. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu,
5. mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.

Chcę założyć równoczośnie konto w portalu***

Login*:

Hasło*:

Powtórz hasło*:

Akceptuję regulamin serwisu Porozumienie Karpackie

---

*  pola obowiązkowe
** wymagane przynajmniej jedno z pól
*** konto w portalu, pozwala m.in. na wypełnienie kolejnych formularzy bez konieczności wpisywania tych samych danych