Doradztwo dla organizacji pozarządowych z woj. małopolskiego

Dane uczestnika / uczestniczki projektu

Imię * :

Nazwisko * :

Email * :

PESEL * :

Data urodzin * :

data nie jest zapisana.

Miejsce urodzin * :

Telefon stacjonarny **:

Telefon komórkowy **:

Wykształcenie * :

Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną * :

Dane kontaktowe (miejsce zamieszkania)

Ulica * :

Nr domu / lokalu * :

Kod pocztowy * :

Miejscowość zamieszkania * :

Powiat * :

Województwo * :

Obszar * :

Adres do korespondencji (jeśli inny niż adres zamieszkania) :

Status użytkownika

Status w organizacji / instytucji, którą Pan / Pani reprezentuje przystępując do projektu * :

zatrudniony / zatrudniona na podstawie umowy o pracę zatrudniony / zatrudniona na podstawie umowy cywilno-prawnej członek / członkini zarządu członek / członkini organizacji wolontariusz / wolontariuszka

W wyżej wymienionej organizacji jestem od dnia * :

data nie jest zapisana.

Status na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu * :

Dane organizacji pozarządowej / instytucji, krórą reprezentuję przystępując do projektu

Nazwa organizacji pozarządowej / instytucji, którą reprezentuję * :

Typ instytucji * :

NIP * :

REGON * :

Ulica * :

Numer domu/lokalu * :

Kod pocztowy * :

Miejscowość * :

Powiat * :

Województwo * :

Obszar * :

Email * :

Telefon kontaktowy * :

Informacje dodatkowe

Oczekiwane wsparcie dodatkowe :

zwrot kosztów dojazdu na zajęcia posiłek wegetariański

Oświadczenia:

Oświadczam: * :

Dane wpisane w niniejszym kwestionariuszu są zgodne z prawdą. Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych, które odbędą się w trakcie i po zakończeniu mojego udziału w projekcie. Wyrażam zgodę na filmowanie i robienie zdjęć podczas szkolenia. Wyrażam zgodę na wykorzystanie mojego wizerunku przez realizatora ww. Projektu w celach wynikających z zasad realizacji, dokumentowania i promocji ww. Projektu zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych, (Dz. U z 1994, art. 81, ust. 1 z późn. zm.), tj. w szczególności dla celów dokumentacji fotograficznej i audiowizualnej oraz promocji działań, w ramach ww. Projektu. Oświadczam, że zapoznałem/-am się z regulaminem projektu UDA-POKL.05.04.02-00-857/10-00 pt. "Porozumienie Karpackie "Karpaty Naszym Domem" aktywnym partnerem dialogu obywatelskiego" i będę uczestniczyć w oferowanych formach wsparcia w ramach projektu na zasadach w nim określonych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:

administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa,
moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Porozumienie Karpackie "Karpaty Naszym Domem" aktywnym partnerem dialogu obywatelskiego, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki,
moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu, udzielenia wsparcia, realizacji projektu Porozumienie Karpackie "Karpaty Naszym Domem" aktywnym partnerem dialogu obywatelskiego, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki,
podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu,
mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.

Chcę założyć równoczośnie konto w portalu***